Une politique publique de santé et ses contradictions. La gratuité des soins au Burkina Faso, au Mali et au Niger

L’analyse des politiques publiques en Afrique est encore embryonnaire. Cet ouvrage propose pour la première fois une étude empirique approfondie de la mise en forme et de la mise en oeuvre d’une politique publique de santé, dans trois pays sahéliens francophones. Il est aussi pionnier par sa combinaison de méthodes qualitatives (enquêtes de terrain intensives) et quantitatives, et par son comparatisme de proximité, qui associe études de cas, analyses des pratiques et descriptions des représentations des acteurs.

Après 20 ans de paiement direct par les usagers des centres publics de santé en Afrique, de plus en plus de pays s’engagent dans des politiques de gratuité des soins en faveur de groupes vulnérables (femmes enceintes, enfants). Les effets positifs de ces exemptions de paiement sur la fréquentation des centres de santé ont été déjà soulignés. On trouvera plutôt ici une démonstration des nombreuses contradictions, incohérences, et limites de ces politiques, qui ont des effets négatifs sur la délivrance des soins. Une conclusion majeure en ressort : toute politique qui veut élargir l’accès aux soins doit aussi promouvoir une meilleure qualité des soins et lutter contre les dysfonctionnements des systèmes de santé.

La marche aujourd’hui engagée vers une couverture universelle des soins devra désormais tenir compte des enseignements de cet ouvrage, situé au carrefour de l’anthropologie de la santé, de l’étude des politiques publiques, et de la santé publique.

Jean-Pierre Olivier de Sardan, directeur de recherche émérite au Centre national de la recherche scientifique et directeur d’études à l’École des hautes études en sciences sociales (France), vit et travaille au Niger. Il est un des membres fondateurs du LASDEL (Laboratoire d’études et de recherches sur les dynamiques sociales et le développement local).

Valéry Ridde est professeur agrégé à l’École de santé publique de l’université de Montréal (ESPUM). Il est titulaire d’une chaire de recherche en santé publique appliquée des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC).

Outre les directeurs scientifiques, ont contribué à cet ouvrage : Loubna Belaid, Der Dabire, Aïssa Diarra, Fabrice Escot, Rolf Heinmüller, Yamba Kafando, Aline Kagambega, Joël Kiendrebeogo, Blahima Konate, Yaouaga Félix Kone, Seni Kouanda, Antarou Ly, Mahaman Moha, Abdoulaye Ousseïni, Laurence Toure, Youssouf Tiécoura Sanogo, Maurice Yaogo, Danielle Yugbare Belemsaga, Roger Zerbo.

Table des matières

Introduction : J.-P. Olivier de Sardan, V. Ridde, Diagnostic d’une politique publique : les exemptions de paiement pour les soins de santé au Sahel

I. Les exemptions de paiement et leur contexte public et sanitaire

1. J.-P. Olivier de Sardan, V. Ridde, Les spécificités des politiques publiques et des systèmes de santé en Afrique sahélienne

2. V. Ridde, De la généralisation à la suppression du paiement direct : une histoire de politiques publiques et de projets pilotes

3. J.-P. Olivier de Sardan, La quantité sans la qualité ? Mises en forme et mises en œuvre des politiques d’exemptions de paiements au Sahel

II. La mise en forme des politiques d’exemptions de paiement

4. M. Yaogo, A. Kagambega, D. Dabiré, Émergence et formulation des exemptions de paiement des services liés au paludisme au Burkina Faso

5. F. Koné, La mise en place des gratuités des années 2000 au Mali : sida, césarienne et paludisme

6. A. Ousseïni, Émergence, formulation et financement de la politique d’exemptions de paiement des soins au Niger

III. La mise en œuvre des politiques d’exemptions de paiement

7. A. Diarra, A. Ousseïni, Les stratégies d’adaptation des agents de première ligne en contexte de gratuité au Niger

8. L. Belaid, V. Ridde, Analyse de la mise en œuvre de la politique de subvention des soins obstétricaux et néonataux d’urgence dans le district sanitaire de Djibo, Burkina Faso

9. L. Touré, La gratuité comme révélateur des dysfonctionnements ordinaires du système de santé au Mali. Approche comparée des exemptions de paiement concernant le sida et la césarienne

10. B. Konaté, R. Zerbo, M. Yaogo, Mise en œuvre de la gratuité des traitements contre la tuberculose et le sida au Burkina Faso

11. L. Touré, Y. Sanogo, Les exemptions de paiement du traitement du paludisme pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes : une politique qui dérange

12. F. Escot, A. Ousseïni, Presse sous influence, presse sans opinion. Traitement des politiques de gratuité des soins par les presses écrites nigérienne et malienne

IV. Les exemptions de paiement sous régime d’ONG

13. F. Koné, Médecins sans frontières et l’Alliance médicale contre le paludisme au Mali

14. A. Diarra, Appui de proximité et appui bureaucratique. Autour de deux projets pilotes d’accouchement gratuit au Niger

15. R. Zerbo, M. Yaogo, Les exemptions de paiement par l’ONG Terre des hommes dans le district sanitaire de Tougan, Burkina Faso

16. J.-P. Olivier de Sardan, Addiction à l’aide, sevrage ou impuissance ? Les ONG médicales face aux systèmes de santé

V. Quelques effets des politiques d’exemptions de paiement

17. A. Ly, S. Kouanda, V. Ridde, La surcharge de travail et les politiques d’exemptions de paiement au Burkina Faso et Niger

18. J. Kiendrebeogo, D. Yugbaré Belemsaga, S. Kouanda, Les effets du changement du mode de remboursement sur les coûts des accouchements. Centres de santé des districts sanitaires de Boussé et de Zorgho au Burkina Faso

19. R. Heinmüller, V. Ridde, Les effets des mesures d’exemptions et de subvention des traitements anti-paludéens sur la fréquentation des centres de santé au Mali

20. Y. Kafando, V. Ridde, Les effets des politiques d’exemptions sur les finances communautaires au Mali et au Niger

VI. Débats experts et débats citoyens autour d’une politique publique

21. J.-P. Olivier de Sardan, Les exemptions de paiement : controverses et malentendus autour d’une recherche. Les chercheurs et le débat citoyen

22. M. Moha, V. Ridde, La conférence nationale sur la gratuité des soins au Niger : des interactions nécessaires

Conclusion : V. Ridde, J.-P. Olivier de Sardan : Une contribution des méthodes mixtes à l'étude des politiques publiques : complémentarités et difficultés

Ils en ont parlé

Une recension pour l'Académie des Sciences d'outre-mer par Pierre Aubry

"À travers ces différentes entrées, l'ouvrage constitue une des premières analyses systématiques d'une politique publique en Afrique, qui plus est dans une approche comparée. Élargissant le champ des recherches socio-anthropologiques sur le « développement », il est structuré autour d'une problématique d'action publique, intégrant la question de la formulation des politiques publiques et du rapport connaissance/action, contribuant ainsi à un champ de recherche en émergence."
Un compte-rendu de Philippe Lavigne Delville pour Les Cahiers d'études africaines n°225 (2017)